Historia zielonego wenflonu

(Edi, specjalnie dla Ciebie dodam: “i różowego” 😉 )

Zdarzają się sytuacje, kiedy założenie wenflonu staje się znacznie utrudnione. Jednym zdarza się to częściej, innym rzadziej. Ja niestety należę do tych pierwszych. Ale kiedy jest dostępne USG sytuacja staje się prostsza. U pacjentów, u których są trudności z założeniem nawet niebieskiego wenflonu, korzystając z USG można założyć zielony bez większych trudności. Choć przyznaję, że wymaga to wprawy.

To początek krótkiej serii o moich doświadczeniach w uzyskiwaniu obwodowego dostępu naczyniowego:

Analiza: sprzęt – pacjent – wykonanie.

Po pierwsze sprzęt. Mamy do czynienia z sytuacją gdzie ani USG ani kaniule nie są stworzone do “kaniulacji naczyń obwodowych pod kontrolą USG”. Wenflony nie są zaprojektowane, aby wspomagać obrazowanie USG. Głównie dlatego, że są za krótkie. Wenflony skonstruowano do kaniulacji żył powierzchownych, gdy droga kaniuli przez tkankę podskórną do naczynia jest niewielka i wynosi tylko 0,2-0,5cm. Biorąc na cel żyłę pod USG, wybieramy żyły położone śródskórnie – np. na głębokości ok 0.5 cm. To powoduje, że jeśli wprowadzimy igłę pod kątem 45^o (raczej rzadko jest to możliwe) to najmniejsza odległość od nakłucia skóry do naczynia wzrośnie do 0,7cm. Jeśli igła będzie wprowadzona pod katem 30^o musi pokonać 1 cm drogi do naczynia. Im bardziej płasko tym dalej. Dlatego pierwsza wskazówka, z praktyki wzięta: nie powinno się zakładać mniejszego wenflonu niż zielony (18G) bo uzyskanie (a potem utrzymanie) takiego dostępu będzie znacznie utrudnione. Po prostu dużo kaniuli „tracimy” w tkance podskórnej.

Kaniulacja tętnic (będzie o tym jeszcze) stawia nas w znacznie lepszej sytuacji, z uwagi na dostępne zestawy wykorzystujące metodę Seldingera. Długa prowadnica i wystarczająco długa kaniula są idealne do obrazowania „in plane” w USG.

Bezdyskusyjnie, tylko głowica liniowa ma parametry pozwalające dobrze zobrazować interesujące struktury leżące w tkance podskórnej (do 4cm). Jednak najbardziej popularne głowice liniowe, te o częstotliwości do 13MHz – sprawdzające się idealnie w anestezji regionalnej i przy cewnikowaniu żył centralnych – przy kaniulacji naczyń obwodowych „in plane” często wprowadzają nas w błąd. Jest to związane z rozdzielczością przestrzenną lub elewacyjną. Portal eduson.pl podaje:

Rozdzielczość elewacyjna

Zależy od grubości warstwy tworzącej obraz. Rozdzielczość elewacyjna jest najczęściej gorsza od rozdzielczości osiowej i poprzecznej. Podobnie jak rozdzielczość poprzeczna zależy od ogniskowania. Poza strefą ogniskowania wiązka ultradźwięków ma grubość zbliżoną do szerokości głowicy, a echa z wiązki ultradźwięków są sumowane w zakresie jej grubości tworząc “trzeci wymiar” echogeniczności.

Rozdzielczość elewacyjna to mówiąc wprost grubość plastra jaki wycinają ultradźwięki z badanych tkanek. Ten plaster nie jest równie „gruby” na całej powierzchni. w okolicy ogniska jest najcieńszy i rozszerza się wraz z odległością od głowicy. Po co nam ta wiedza? Obraz na monitorze jest płaski – 2D a przedstawia rzeczywistość która ma jakąś grubość co w praktyce objawia się tym, że w USG widzimy dwa elementy w naturze leżące obok siebie (żyła i celująca w nią igła) jakby nakładające się na siebie. Stąd wynika kolejna sugestia: powinno się ustawić ogniskowanie aparatu na wysokości naczynia, które chcemy skaniulowac.

Mówiąc w skrócie: sprzęt jaki mamy każdy widzi (pracujemy na tym co mamy dostępne) i „problemy trzeba rozwiązywać na bieżąco”. Zasugerować mogę rozwianie DIY (do it yourself): aby zmontować zestaw Seldingera można użyć wenflonu i prowadnicy do kaniulacji tętnic ale wcześniej trzeba przetestować czy swobodnie przechodzi przez kanał mandrynu wenflonu.

Podsumowując, polecam używanie USG do kaniulacji żył obwodowych zawsze, nawet kiedy nie ma problemu z dostępem do żył. Każda technika, nawet najbardziej dopracowana wymaga wprawy i nie pomoże nam ani USG ani podczerwień z projektorem żył, jeśli wcześniej nie potrenujemy i nie nabierzemy doświadczenia.

Sugestia 1: warto stosować głowicę o wyższych częstotliwościach i mniejszej stopce (jak ta na zdjęciu).
Sugestia 2: używając “zwykłej” głowicy liniowej, polecam technikę „out of plane” – (DNTT – rozwinięcie wkrótce).