USG

Zastosowanie ultrasonografii „point of care” w monitorowaniu płynoterapii

USG jest narzędziem ułatwiającym ocenę stanu nawodnienia i wolemii oraz ułatwiającym podejmowanie klinicznych decyzji dotyczących  leczenia płynowego, a także bieżącego monitorowania efektów prowadzonego leczenia.

Prawidłowa płynoterapia jest fundamentem właściwego postępowania medycznego, a interwencje terapeutyczne ukierunkowane na przywrócenie właściwej zawartości wody w ustroju należą do podstawowych działań terapeutycznych podejmowanych u pacjentów w stanach krytycznych. Pomimo, iż płynoterapia może być postrzegana jako mniej istotna wobec innych procedur terapeutycznych, to jednak odpowiednie leczenie płynowe może przełożyć się na rokowanie pacjenta. Zarówno odwodnienie, jak i przewodnienie wpływają na śmiertelność pacjentów leczonych w OIT, dlatego w praktyce klinicznej niezbędna jest bieżąca ocena i monitorowanie stanu nawodnienia oraz codzienne podejmowanie decyzji dotyczących kierunku leczenia płynowego.

 Ponieważ żadna pojedyncza z wykorzystywanych aktualnie metod oceny stanu nawodnienia nie pozwala na uzyskanie dostatecznie precyzyjnych, obiektywnych informacji, to podstawą oceny nawodnienia pozostaje wciąż ocena kliniczna uwzględniająca aktualny stan pacjenta i współistniejące problemy medyczne uzupełnione wynikami badań dodatkowych. Nowym kierunkiem dla wsparcia decyzji klinicznych dotyczących płynoterapii stało się w ostatnich latach wykorzystanie ultrasonografii point-of-care. Określenie to oznacza wykorzystanie aparatu ultrasonograficznego przez lekarza bezpośrednio prowadzącego leczenie pacjenta jako narzędzia ułatwiającego podjęcie bieżących decyzji terapeutycznych zarówno na sali operacyjnej, jak i przy łóżku pacjenta, z uwzględnieniem szczegółowego kontekstu klinicznego konkretnego pacjenta. Na kontekst kliniczny składa się aktualny stan chorego, przebieg i efekty dotychczasowego leczenia, wyniki badań dodatkowych oraz schorzenia towarzyszące. Z tego względu ultrasonografia point-of-care jest bardziej formą rozszerzonego badania przedmiotowego, niż techniką diagnostyki obrazowej. Jest to równoległy sposób postępowania wobec tego ostatniego, tradycyjnego podejścia do wykorzystania ultrasonografii, które wciąż pozostaje domeną lekarzy ultrasonografistów /specjalistów diagnostyki obrazowej.

Wsparcie decyzji klinicznych dotyczących płynoterapii jest jednym z najbardziej dynamicznie rozwijających się obszarów wykorzystania ultrasonografii point-of-care (obok takich zastosowań jak szybka diagnostyka w medycynie stanów nagłych, ocena funkcji serca, płuc, monitorowanie procedur inwazyjnych itp.). Ultrasonografia pozwala na bezpośrednie uwidocznienie fizjologicznych i patologicznych przestrzeni płynowych, a także potwierdzenie obecności pośrednich cech nadmiernej/niedostatecznej zawartości wody w niektórych narządach lub układach organizmu. Informacje te w połączeniu ze zrozumieniem mechanizmów fizjologicznych odpowiedzialnych za równowagę wodną organizmu pozwalają na wnioskowanie o kierunku koniecznych decyzji dotyczących płynoterapii.

Sprzęt USG

Dla ultrasonograficznej oceny typu point-of-care wykorzystać można każdy dostępny aparat USG. Oczywiście nowe, wielofunkcyjne urządzenia dają więcej możliwości diagnostycznych. Należy jednak unikać przekonania, iż określony aparat USG przeznaczony jest do konkretnego rodzaju badania. Jego możliwości diagnostyczne determinowane są przede wszystkim rodzajem wykorzystywanej głowicy. Głowice ultrasonograficzne działają w pewnym sensie jak „magiczne latarki” emitujące wiązkę ultradźwięków wnikającą w głąb ciała pacjenta. Fale odbite od napotkanych na swojej drodze struktur anatomicznych pozwalają na odwzorowanie na ekranie urządzenia dwuwymiarowego przekroju badanej okolicy. Aparat wykorzystywany dla oceny stanu nawodnienia powinien być wyposażony w co najmniej w głowicę typu convex lub sektorową (lub obydwa rodzaje). Głowice te różnią się nieco charakterystyką emitowanych ultradźwięków i kształtem czoła głowicy, dzięki czemu ułatwiają uzyskanie niektórych projekcji, ale w dużym zakresie można je stosować zamiennie.

Głowice:

Do dyspozycji mamy kilka różnych głowic. W USG point-of-care wykorzystuje się trzy standardowe głowice:

Głowica convex pracuje w zakresie częstotliwości 2-8MHz, czoło tej głowicy ma kształt zakrzywiony, co przy linowym ułożeniu kryształów piezoelektrycznych sprawia, iż obraz generowany na monitorze USG ma kształt wycinka koła (Rys 1).  Dzięki takim cechom głowica ta jest wysoce uniwersalna. Cechuje się dobrą rozdzielczością w bliskim polu i głęboką penetrację wiązki ultradźwięków – nawet do 30cm. Najczęściej jest używana do badania jamy brzusznej, gdyż pozwala uzyskać szeroki kąt wizualizacji. Głowicy tej można także użyć do oceny serca lub dla monitorowania przebiegu procedur inwazyjnych niewymagających dużej precyzji.

Głowica sektorowa jest pod względem parametrów fizycznych bardzo podobna do głowicy convex. Pracuje ona w podobnym zakresie częstotliwości i co za tym idzie oferuje podobny zakres penetracji. Różni się znacząco kształtem czoła głowicy. Jej budowa pozwala na uzyskanie szerokiego pola skanowania przy małej powierzchni kontaktu z ciałem pacjenta (Rys 2). Ułatwia to badanie serca przez wąskie okna akustyczne, jakimi są międzyżebrza. Doskonale nadaje się również do badania jamy brzusznej (badania dużych narządów w środkowym i dalekim polu głowicy).

Głowica liniowa ma najszerszy zakres częstotliwości od 4–12 MHz. Wykorzystuje się ją do oceny niewielkich struktur (do ok. 5 cm) położonych do 8 cm pod powierzchnią ciała. Powierzchnia robocza jest płaska i długa, co daje możliwość równomiernego zobrazowania tkanek od powierzchni głowicy do końca zakresu obrazowania. Używa się tej sondy do szczegółowej oceny opłucnej, pomiaru szerokości osłonki nerwu wzrokowego, czy kontroli wykonania procedur inwazyjnych (kaniulacji małych i dużych naczyń, wykonania blokad nerwów obwodowych).

Ultrasonografia to narzędzie przyszłości. Mimo, że inne techniki diagnostyki obrazowej dają obraz narządów człowieka o wiele doskonalszy jakościowo to ultrasonografia stanie się w perspektywie podstawą do stworzenia uniwersalnego skanera diagnostycznego będącego zawsze pod ręką lekarza w jego codziennej praktyce.

 Patrząc dziś na rozpowszechnienie aparatów USG widać, że jest to urządzenie globalne pod względem wykorzystania. Jest szeroko stosowane w nowoczesnej medycynie krajów wysoko rozwiniętych ale też jest podstawowym urządzeniem w krajach trzeciego świata, gdzie często ilość urządzeń do tomografii komputerowej nie przekracza kilku na cały kraj. Ponad to aparat USG dzięki mobilności i bezpieczeństwu stosowania jest jedynym możliwym urządzeniem do diagnostyki obrazowej używanym podczas misji kosmicznych. Używają go też członkowie ekspedycji polarnych i wypraw wysokogórskich. Pierwszym krokiem do stworzenia uniwersalnego skanera USG było powstanie idei ultrasonografii „point-of-care”, co w swobodnym tłumaczeniu można przedstawić jako ultrasonografia „tam-gdzie-trzeba”. Głównym założeniem tej idei jest to, że badanie ultrasonograficzne jest badaniem kontekstowym, wykonywanym przez lekarza u swojego pacjenta w kontekście zaistniałej sytuacji klinicznej, ukierunkowanym na znalezienie rozwiązania konkretnego problemu. Dlaczego osoby z niewielkim doświadczeniem mogą skutecznie stosować USG? Po pierwsze ułatwieniem są protokoły zastosowania USG w konkretnych scenariuszach klinicznych. Bardzo dobrym przykładem może być porównanie ECHO serca z USG serca point-of-care, w którym do oceny hemodynamicznej wystarczają projekcje o dużo niższej jakości niż wymagane w badaniu ECHO, ponadto możliwe jest otrzymanie potrzebnych informacji nie uzyskując wszystkich standardowych projekcji serca. Po drugie z pomocą przychodzą producenci urządzeń opracowując predefiniowane zestawy ustawień do badania konkretnego narządu czy układu tzw. presets.

W uproszczeniu sondą USG posługujemy się jak latarką „oświetlając” jej promieniem interesujące nas obiekty. Głowice wysyłają wiązkę ultradźwięków która jest płaska, natomiast kształt tej płaszczyzny zależny jest od typu głowicy. Każda głowica ma powierzchnię roboczą o różnym kształcie, zależnym od typu głowicy i znacznik – zwykle wypukły profil na bocznej powierzchni sondy, pozwalający przeprowadzającemu badanie utrzymanie prawidłowej orientacji. Znacznik ten, łatwo wyczuwalny dotykiem, ma swój odpowiednik na monitorze – zwykle w postaci logo producenta aparatu lub innego piktogramu. Umieszczony on jest na górze obrazu przy początku wizualizacji wiązki ultradźwięków. Należy podczas badania tak trzymać sondę – zwłaszcza w projekcjach poprzecznych – aby znacznik na głowicy i piktogram na monitorze wskazywały ten sam kierunek. Ułatwia to orientację w oglądanym obrazie. Uwaga ta nie dotyczy badania serca wykonywanego w standardzie echokardiograficznym, w którym zostały precyzyjnie określone miejsca przyłożenia głowicy i kierunek znacznika.

*Powyżej wykorzystałem fragment nieopublikowanego jeszcze opracowania o zastosowaniu USG w płynoterapii autorstwa Adamski J.& Wierzejski W, oraz materiały autorstwa Wierzejski W., (2014), „Ultrasonografia narzędzie przyszłości”, wyd. Profimedical, Autoryzowany Dystrybutor Philips point-of-care.